TÉCNICA DE KLAPP

TÉCNICA DE KLAPP

Ejercicios de Klapp

Método que se basa en la descarga de la columna vertebral. Las variaciones de la posición cuadrupeda permiten situar la acción correctora sobre un nivel delimitado.

KLAPP fue un cirujano alemán de principios de siglo que basó su tratamiento para deformidades de columna vertebral en su observación de los animales.

Propugnaba que los animales cuadrúpedos, entre los que inicialmente se contaba el hombre, no tenían jamás problemas de columna en su plano frontal, ya que las desviaciones laterales estando a 4 patas eran casi nulas. Por ello su método se basa en la colocación del paciente en posición de gateo y el desarrollo posterior de unos ejercicios específicos para su deformidad. Eso sí, aunque se explican algunos ejercicios para el tratamiento de deformidades en el plano lateral, como son la hipercifosis dorsal e hiperlordosis lumbar, sus resultados no son demasiado buenos comparados con los tratamientos de escoliosis por este método.
Así Klapp coloca al paciente a 4 patas (en posición de gateo) dejando la columna suspendida de 4 puntos de apoyo como si de una hamaca se tratara. Las posiciones de gateo son 4 que varían en función del segmento vertebral que queramos movilizar.

A estas posiciones iniciales se asocian dos tipos de ejercicios, la deambulación y los estiramientos.

Para ello Klapp utiliza seis posiciones que pueden adoptarse en cifosis en lordosis.

1.- POSICIÓN BAJA: La cintura escapular se hunde entre los dos antebrazos situados verticalmente, mientras que en la región lumbar queda fuertemente bloqueada en cifosis. La columna dorsal superior desde D1 hasta D4 puede ser movilizada electivamente en lordosis. Se estabiliza cadera y se lleva el movimiento contrario de la curvatura; la cabeza se coloca al mismo lado para inhibirla.

2.- POSICIÓN SEMIBAJA: Se sitúa la cintura escapular en la horizontal que pasa por los brazos. Permaneciendo la región lumbar en cifosis puede movilizarse la columna dorsal en lordosis más selectivamente D5-D7.

3.- POSICIÓN HORIZONTAL: Los músculos y los miembros superiores están verticales la columna pende en hamaca. La movilización máxima se sitúa hacia D8-D10. Movimiento lateral de columna y cabeza estable en la línea media del cuerpo.

4.- POSICIÓN SEMIERGUIDA: El paciente se apoya sobre las rodillas y los puños la movilización en Iordiosis desciende hacia D10- D12-L1 el dorso esta recto en cifosis. El movimiento lateral de la columna es en sentido contrario a la escoliosis.

5.- POSICIÓN ERGUIDA: El paciente se apoya sobre las extremidades de los dedos la movilización en lordosis desciende hacia L1-L3 pudiendo el dorso estar recto o en cifosis.

6.- POSICIÓN INVERTIDA: El paciente no se apoya con las manos. Los miembros superiores están dirigidos un poco hacia atrás según que el dorso sea mantenido o no en cifosis. El máximo de lordosis se sitúa en L4-S1.

A partir de estas posiciones o combinaciones en el curso de los ejercicios el movimiento de los miembros permite movilizar selectivamente el raquis en todos los planos.

Para la escoliosis son las inclinaciones laterales asociadas a las rotaciones las más especialmente interesantes.
Aprendidos los ejercicios in situ son aplicados esencialmente en desplazamiento.

DEAMBULACION

La deambulación debe de poner un juego tanto la cintura como los mismos miembros.
Se emplean 3 formas de desplazamiento:

1.- Deambulación debe de tener habitual el brazo y pierna opuesta. Se realiza con brazos y piernas opuestos y se utiliza en el caso de tratamientos de escoliosis en C (sin combinar). Por ejemplo, para el caso de una escoliosis dorso-lumbar derecha, el sujeto se colocaría en la posición adecuada a su vértice de la curva y realizaría una marcha en la que extendería el miembro superior izquierdo y el inferior derecho, pues el miembro superior al estirarse corrige la curvatura dorsal y el inferior derecho, al avanzar deja atrás al inferior izquierdo que corrige la curvatura lumbar. Ahora las otras dos extremidades avanzan únicamente hasta la misma altura de las dos extremidades adelantadas, que son las correctoras; pues en caso de avanzar las 4 extremidades por igual estaríamos frente a una marcha simétrica que no corregiría en absoluto la curva escoliótica.

2.- Deambulación en ambladura: Se realiza una marcha con el brazo y la pierna del mismo lado. Las cinturas permanecen paralelos y aunque también se utiliza para flexibilizar la columna, se aconseja en las escoliosis combinadas o en S.
Por ejemplo, para una escoliosis dorsal izquierda lumbar derecha, se avanza el miembro superior derecho (el de la concavidad) mientras que para la escoliosis lumbar se avanza también el derecho (convexidad de la curva); por supuesto estos miembros correctores son los que hacen avanzar al sujeto; el hemicuerpo izquierdo avanza únicamente hasta llegar a la altura de los otros miembros.

3.- Desplazamiento alternadamente de los miembros homólogos: Se hace avanzar los dos miembro superiores y tras ellos los dos inferiores. Se intenta así corregir las deformidades en el plano lateral, como suelen ser la hipercifosis dorsal e hiperlordosis lumbar (íntimamente relacionadas).

Después del aprendizaje de las posiciones y gestos que deben hacerse los desplazamientos se realizan a ritmo forzando la amplitud. De este modo se obtiene a la vez un raquis elástico y musculado y efectos generales rápidos e intensos, aumentando el ritmo cardiaco, incremento de la respiración y sudoración.
KLAPP en un principio no presentaba su método como una terapéutica, sino más bien como gimnasia profiláctica.

ARTROGRIPOSIS MÚLTIPLE CONGÉNITA

Artrogriposis significa contracción permanente de una articulación. El diagnóstico de artrogriposis múltiple congénita se hace cuando dos o más articulaciones, en más de una extremidad están permanentemente contraídas al nacer (Figura 151.1).

Figura 151.1.—Artrogriposis múltiple congénita.
La articulación asume una determinada posición por fuerzas de motilidad desiguales. Este fenómeno es el resultado de debilidad muscular o hipotonía segmentaria, o de una postura asimétrica sostenida. La debilidad muscular o la hipotonía segmentaria, produce un desequilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas que actúan en una articulación. La postura asimétrica sostenida se establece por restricción, cuando el volumen uterino está reducido o existen bandas cutáneas que limitan los movimientos.

APUNTES DE ARTROGRIPOSIS

Caracteristicas Clinicas

Definicion

El término “artrogriposis” describe articulaciones fijas en posiciones anómalas (“en gancho” o gryphosis). La Artrogriposis Múltiple Congénita (AMC) significa múltiples contracturas articulares en diferentes localizaciones, presentes desde el nacimiento.

Frecuencia:

Se asocia a múltiples cuadros y síndromes clínicos, con una frecuencia aproximada de 1 en 3.000 recién nacidos vivos. Contracturas aisladas más frecuentes son el pie bot (1 en 500) y la luxación congénita de caderas (1: 200 - 500 recién nacidos vivos)¹.

Patogenia:

La fijación de una articulación en una posición anómala es resultado de la inmovilidad de la misma, por debilidad  de los músculos relacionados  a la articulación, un desbalance entre músculos agonistas y antagonistas, o una condición que determine una  postura  sostenida de la articulación. La postura asimétrica sostenida es el resultado de restricción del movimiento debido a un volumen uterino reducido o cuando las estructuras superficiales relacionadas a la articulación impiden su movimiento².

Genética:

No todas las AMC tienen base genética, un tercio de los casos son de ocurrencia esporádica (Amioplasia Congénita), sin embargo un número importante son parte de síndromes genéticos diversos que se transmiten a través de diferentes formas de herencia:

• autosómica dominante con riesgo de recurrencia en la misma familia de 50% (Ej: formas de Artrogriposis distales);
• autosómicas recesivas con riesgo de recurrencia en la misma familia de 25%;
• ligadas al X recesivas, en que todas las hijas de un varón afectado son portadoras, y los hijos de ellas tienen una probabilidad de 50% de ser afectados y las hijas un 50% de riesgo de ser portadoras.
• Otras formas de herencia no tradicional como la herencia mitocondrial y por expansión de tripletes (Ej: Distrofia Miotónica Congénita).

Cuando no es posible hacer un diagnóstico exacto pero se han descartado síndromes específicos se estima un riesgo de recurrencia empírico de 5 a 8% ^{1, 3}

Causas:

Las causas de artrogriposis se han agrupado en dos grandes grupos:

1. Neurológicas (causadas por alteraciones tanto en sistema nervioso central como periférico). Incluye:

• trastornos de origen neurogénico: (anormalidades del sistema nervioso central y periférico que causan disminución de la movilidad fetal). Corresponden a alteraciones en la formación o en la función de cerebro, médula espinal, motoneuronas o nervios periféricos. Ej: artrogriposis asociadas a malformaciones cerebrales y/o defectos del tubo neural.
• anomalías de origen muscular: incluye alteraciones en la formación o función de los músculos, tales como: miopatías congénitas, distrofias musculares congénitas, y trastornos mitocondriales.

2. No neurológicas (causadas por alteraciones en los tejidos asociados a la articulación o por una limitación física al movimiento fetal).

Dentro de estas causas están:

1. Limitación de espacio (embarazos múltiples o en anormalidades uterinas
2. Compromiso vascular intrauterino que compromete el desarrollo neural y/o muscular fetal, lo que ocurriría en maniobras abortivas o en hemorragias.
3. Enfermedades maternas: incluye las alteraciones uterinas mencionadas (tumores, útero bicorne, etc.) y otras enfermedades maternas como: la esclerosis múltiple, diabetes, miastenia gravis materna (incluso si es asintomática)3, hipertermia y distrofia miotónica, infecciones, drogas, alcohol, fenitoína y trauma abdominal.
4. Anomalías del tejido conectivo (tendones, huesos, tejidos articulares). Ej: displasias esqueléticas y artrogriposis distales. 4

Clasificación de las Artrogriposis:

Existen diferentes clasificaciones cuya utilidad depende del modo de enfrentamiento al paciente con artrogriposis. Una clasificación clásica es la de Hall, que reconoce:

1. Artrogriposis con compromiso principalmente de extremidades (Grupo 1). Ejemplos: Amioplasia congénita, algunos tipos de artrogriposis distales. (Figura1)
2. Artrogriposis que comprometen extremidades junto a otros órganos o segmentos corporales (Grupo 2). Ejemplo: Síndromes de Pterigium múltiple, miopatías congénitas, Schwartz-Jampel, entre más de veinte otros síndromes. (Figura 2)
3. Artrogriposis que comprometen extremidades y sistema nervioso central (Grupo 3). Algunas cromosomopatías, Síndrome de Miller Diecker, Distrofia Miotónica Congénita y Distrofia Muscular Congénita de Fukuyama. (Figura 3)

Por sobre esta clasificación, aquella que las divide en Artrogriposis Neurológicas y No Neurológicas permite una orientación rápida y enfoque diagnóstico de mayor utilidad práctica.

Enfrentamiento al recién nacido con artrogriposis:

Dada la amplia variedad de etiologías, el proceso diagnóstico debe considerar:

Anamnesis:

1. Historia familiar completa en busca de antecedentes de consanguinidad, otros familiares afectados, evolución de las contracturas en el tiempo en familiares afectados, edades de los padres, hipermovilidad, hiperlaxitud o contracturas aisladas en otros familiares. Antecedentes de distrofia miotónica, esclerosis múltiple, Miastenia Gravis.
2. Historia prenatal y embarazo: alteración de la movilidad fetal in útero; oligoamnios; historia de patología neuromuscular, diabetes o esclerosis múltiple en la madre; infecciones (rubéola, coxsackie); fiebre sobre 39 ºC; alteraciones anatómicas del útero; trauma, hemorragia o intentos de aborto; teratógenos (alcohol, drogas, fármacos como curare, fenitoína).
3. Historia perinatal: distocias, características del trabajo de parto, parto múltiple, trauma obstétrico.

Examen del recién nacido:

1. Examen neurológico con énfasis en nivel de alerta, fuerza y trofismo muscular, tono, reflejos osteotendíneos, y caracterización de las contracturas.
2. Describir posición en reposo, articulaciones y extremidades comprometidas, predominio distal o proximal, posición en flexión o extensión, rango articulares, severidad, medición de extremidades.
3. Anomalías relacionadas: fosetas (signo de inmovilidad in útero), pterigium, acortamientos, pliegues cutáneos, luxaciones de caderas, sinostosis radioulnar.
4. Anomalías relacionadas a hipokinesia fetal: retardo de crecimiento intrauterino, hipoplasia pulmonar, alteraciones craneofaciales.
5. Anomalías de otros órganos: dermatoglifos anormales, dismorfias faciales, micrognatia, hemangiomas frontales o de otras localizaciones, trismus, escoliosis, hernias, genitales.
6. Malformaciones: oculares (opacidades corneales, ptosis, etc.); paladar, digestivas, cardíacas, craneoencefálicas, pulmonares, laringo-traqueales, anomalías vasculares: hemangiomas, cutis marmorata.

Estudio de laboratorio :

1. Documentación fotográfica (imágenes y/o videos) de las contracturas y características somáticas del recién nacido dado que muchas artrogriposis son evolutivas.
2. Radiografías, especialmente en anomalías óseas, desproporciones esqueléticas, luxaciones, escoliosis.
3. Neuroimágenes (TAC o RM encefálica o medular) ante la sospecha de alteraciones de sistema nervioso central (SNC).
4. Estudio cromosómico en caso de compromiso multisistémico, alteración de SNC, microcefalia o características sugerentes de cromosomopatía.
5. Creatinkinasa (CK) en caso de debilidad muscular
6. Biopsia muscular ante la evidencia de debilidad muscular, elevación de CK o cuadro sugerente de Distrofia Muscular o Miopatía Congénita.
7. Evaluación oftalmológica a fin de objetivar alteraciones oculares como opacidades corneales, retinopatía, o malformaciones oculares características de algunos cuadros.

Tratamiento y evolución:

El tratamiento está orientado a corregir posiciones anormales y aumentar gradualmente la movilidad articular, mejorar el trofismo y fuerza muscular y la función motora en general. Va a depender del diagnóstico específico de la Artrogriposis y de la presencia o no de compromiso de SNC y sistémico asociado.
Se basa en un conjunto de estrategias programadas y coordinadas en las cuales el tratamiento ortopédico con yesos seriados y cirugías oportunas, complementadas con kinesiterapia motora y terapia ocupacional permanente, son los pilares básicos de la rehabilitación.
La evolución varía ampliamente y depende del síndrome específico subyacente. Cuadros como la Amioplasia Congénita (también conocida como “artrogriposis clásica” o “Artrogriposis Múltiple Congénita”) que tiene un marcado y característico compromiso músculo-esquelético al nacimiento evoluciona extraordinariamente bien en lo motor y cognitivo 5, 6.
En el otro extremo, la artrogriposis secundarias a Distrofias Musculares de Fukuyama, Walker Waarburg, síndrome Músculo-ojo-cerebro u otras artrogriposis con compromiso multisistémico o de sistema nervioso central tienen evolución menos satisfactoria, y su pronóstico depende del grado de compromiso motor y cognitivo asociado.

 FIGURAS

Figura 1: Sindrome Artrogripótico con compromiso preferente de extremidades inferiores en uno de los patrones descritos en Amioplasia Congénita.

Figura 2: Artrogriposis con compromiso de codos y pterigium en Sindrome de Escobar.

Figura 3: Sindrome artrogripótico en Distrofia Muscular Congénita con compromiso de sistema nervioso central y ocular.

DISMETRIAS Y ARTROGRIPOSIS

DISMETRIAS

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Dismetrías en las extremidades

Se entiende por dismetría ósea la discrepancia en la longitud de las extremidades, bien sea por exceso (hipermetría) o por defecto (hipometría). La mayor parte de las dismetrías se originan desde el nacimiento o en la edad infantil. La dismetría, como el crecimiento, es un proceso dinámico y cambiante durante la etapa de maduración. En el niño con dismetría de extremidades, el tratamiento debe orientarse a corregir la discrepancia al finalizar el crecimiento, y no en el momento en que se presenta al examen clínico, a diferencia del adulto.
Las dismetrías más comunes tratadas en la clínica de “Osteopatía y Fisioterapia Guadalajara” son las de las extremidades inferiores por su repercusión en la marcha y correspondiente alteración funcional. Lo normal es que en la extremidad inferior se establezcan compensaciones basculando la pelvis, flexionando la rodilla o equinizando el pie. Esto hace que las pequeñas hipometrías pasen desapercibidas o no ocasionen apenas molestias. En la extremidad inferior se altera la báscula pélvica, la estabilidad, el equilibrio o la marcha. También causa contracturas articulares en cadera, rodilla o tobillo. En la extremidad superior se provocan alteraciones de la estabilidad, la pronosupinación o la prensión.
CAUSAS
Clásicamente se diferencian las discrepancias en congénitas y adquiridas. En la actualidad se acepta que las causas que pueden provocar diferencia de longitud en las extremidades se deben a cinco tipos etiológicos y un sexto grupo de entidades individuales en las que estarían la enfermedad de Perthes, la radioterapia o las inmovilizaciones prolongadas.

• Anomalías congénitas.
• Trastornos del desarrollo.
• Infecciones / procesos inflamatorios.
• Traumatismos.
• Enfermedades neuromusculares.

DIAGNÓSTICO
En las causas congénitas, el diagnóstico suele ser precoz por manifestaciones intrauterinas valoradas por métodos ecográficos.
En edades tempranas (especialmente el primer año de vida), es de vital importancia el examen de la cadera, para la valoración de fenómenos displásicos. Es interesante valorar también en la exploración general, los aspectos cutáneos, la longitud de los miembros superiores, simetría facial, etc. El examen del raquis se centra en valorar la presencia de escoliosis, actitud escoliótica y asimetría pélvica.
Entre las técnicas radiológicas destacan la radiología simple, con proyección anteroposterior de las extremidades inferiores para determinar la dismetría, y para valorar el seguimiento terapéutico. La TC es el método más exacto, ya que permite valorar los ejes, sin magnificación. A partir de estas técnicas, y especialmente a través de la radiología convencional se pueden realizar los exámenes de alineación de las extremidades. Estos estudios nos permitirán la medición radiológica de la dismetría, así como planificar posibles métodos de corrección.
TRATAMIENTO
El objetivo de tratar una dismetría es el de igualar la longitud de las extremidades, con el fin de compensar la distribución de las cargas y evitar la repercusión que dicho desequilibrio puede comportar tanto a nivel de las grandes articulaciones (cadera, rodilla, tobillo) como del esqueleto axial. Este tratamiento suele ser una combinación entre el trabajo multidisciplinar de un podólogo, y un fisioterapeuta. Tras una primera valoración radiológica, donde se asegura la dismetría real y sus posibles correcciones completas o no por la pelvis, se debe realizar un análisis de marcha por un podólogo para determinar la conveniencia de unas plantillas que equilibren la pisada, y eviten sus adaptaciones posteriores. Estas plantillas llevarán, o no, alza en función de dicho estudio. Posteriormente se realiza un equilibrio postural por parte del osteópata quien le dará las pautas correctas a seguir para restablecer el equilibrio postural y muscular adecuado, que ayude a las plantillas a conseguir el reequilibrio postural estático y dinámico idóneos.
TRATAMIENTO EN PACIENTES EN ÉPOCAS DE CRECIMIENTO
El primer paso para pensar en la corrección de la dismetría se debe centrar en el tratamiento causal, así como tener en cuenta las articulaciones vecinas.

• Las dismetrías inferiores a 1 cm. suelen ser bien toleradas y sólo requieren controles periódicos en etapas de crecimiento. A no ser que vayan acompañadas de patologías adaptativas.
• Las diferencias entre 1-3 cm. pueden repercutir funcional y estéticamente en la marcha. Son tributarias de alzas compensadoras.
• Las dismetrías superiores a 3 cm. suelen ser tratadas con métodos quirúrgicos.

ASIMETRÍA DE LA PELVIS
La asimetría de la pelvis (oblicuidad de la pelvis / dismetría pélvica) o la rotación de la pelvis, puede caracterizarse como otra consecuencia negativa de la dismetría de miembros inferiores. Sometiendo la columna vertebral a fuerzas no simétricas, determinadas por una musculatura contraída sobre todo en un lado, también la pelvis se resiente fuertemente, inclinándose hacia un lado. Una pelvis inclinada repercute negativamente sobre las articulaciones de la cadera, de las rodillas, de los pies y de los discos intervertebrales. La nivelación tiene lugar, con frecuencia, inmediatamente después de un tratamiento o a medida que la estructura esquelética se reequilibra.
El osteópata tratará de realinear la pelvis con técnicas de manipulación, alargamientos o masajes específicos. En la mayor parte de los pacientes que presentan la pelvis inclinada, los efectos de estas manipulaciones son sólo temporales. Pasado un breve lapso de tiempo, la pelvis tiende a recuperar su estado inicial, constriñendo al paciente a sesiones terapéuticas regulares para conseguir soportar el dolor. A la larga, los dolores tienden a volverse crónicos y se prepara un terreno fértil para tensiones musculares, hernias discales y lumbalgias.

VALORACIÓN MUSCULAR

VALORACIÓN MUSCULAR

El músculo es excitable y contráctil, extensible y viscoelástico. El músculo da movimiento al cuerpo humano y permite la motricidad.
Tipos de motricidad:
a) Voluntaria: programado, consciente, finalidad precisa, la ejecución suele ser de forma automática
b) Automática: Actividades primarias: funciones vitales. Actividades secundarias: adquisiciones progresivas debidas a la vida de relación.
c) Refleja: actividad estereotipada, reproductible e invariable para un mismo estímulo.
El órgano que realiza cualquier movimiento es el músculo, pero la vía que utiliza es diferente. El tendón no es contráctil y es poco extensible. Hay diferente proporción de músculo y tendón; depende de la función que tengan. Exploración del músculo en reposo: Estado de tensión existente en situación de reposo, Examen visual: apreciar y comparar, relieves, volumen muscular, salientes tendinosos, modificación de los eslabones corporales, no contracción por efecto de la gravedad, ya que encontraríamos el tono postural.
Debemos palpar para notar el tono de base:
a. Haciendo una presión con la mano o dedos en el músculo y notando si deja de oprimirse.
b. Acompañando con un poco de movimiento, comprimir y desplazar el músculo. Siempre se desplaza perpendicularmente al eje muscular.
c. Movilizando el músculo. Tipos de movilizaciones: cogiendo el músculo comprimiendo y intentando despegarlo del hueso y lo desplazo transversalmente, movilizando los tendones deben poder moverse

Prueba de la pasividad muscular: Aptitud del sujeto para soportar con pasividad desplazamientos segmentarios que provocan un estiramiento muscular longitudinal. Se hace de tres maneras:
1) Dejar caer con la fuerza de la gravedad 2) Movilizar el brazo a una velocidad inferior a la realizada por la fuerza de la gravedad 3) Movilizar el brazo más rápido que la fuerza de la gravedad.
Prueba: disminución de tono básico: exageración de la amplitud articular, aumento de tono básico: disminución de la amplitud articular
Características de la resistencia muscular a la elongación: tipo de freno, ángulo en el que aparece
intensidad y duración de la construcción observada, excitabilidad y contractilidad. Contracción: a) Voluntaria: se valora de manera activa y analíticamente (músculo o grupo muscular) es importante evitar fatiga.
Palpación: cuando está sano podemos ver que se contrae; cuando está débil tenemos que palpar la contracción que se puede ver. b) Refleja: es la que valoramos con los ROT. Valoramos una afectación de la raíz nerviosa del músculo. c) Automática: se valora en la exploración funcional (marcha, coordinación, precisión, equilibrio...). La contracción muscular se caracteriza: Por la situación de los dos segmentos óseos
Por el tipo de contracción (estática / dinámica), por la velocidad de la contracción, por la amplitud del movimiento que realiza, por la fuerza contráctil: tendrá más fuerza en el recorrido medio, aunque depende de los otros puntos. Contracción estática o isométrica: el momento motor es igual al momento resistente.
Contracción dinámica: hay un desequilibrio entre el momento motor y el resistente.

La fuerza muscular es la expresión de la tensión muscular transmitida al hueso a través del tendón. Se puede medir con la resistenia máxima (RM) que se puede oponer a una contracción muscular. Se tiene que tener en cuenta: la distancia a la que ejerzo la resistencia y que la fuerza se ejerza siempre perpendicular al segmento.
Extensibilidad del músculo: es la máxima elongación del músculo. Tenemos que posicionar correctamente cada una de las articulaciones que sobrepasa ese músculo. Tenemos que posicionar correctamente cada una de las articulaciones que sobrepasa ese músculo y extendemos la articulación.
Resistencia máxima: manera de cuantificar la fuerza muscular. Es la que puede oponerse el músculo o la contracción muscular. Para valorar hay que tener en cuenta: a) distancia a la que colocamos la resistencia (proximal/distal) b) que la resistencia máxima sea perpendicular al segmento
Tipos de resistencia máxima: a) Resistencia máxima estática: valor máxima que se opone a la contracción muscular estática desarrollada por el sujeto una sola vez durante un segundo. Se puede hacer de manera manual o instrumental (dinamómetro, balanza...). b) Resistencia máxima dinámica: valor máxima que se opone a una o varias contracciones musculares dinámicas, desarrolladas por el sujeto a una velocidad de ejecución, ritmo y una amplitud de movimiento dados y reproducibles. Se puede hacer de manera manual o instrumental.
Escala de Daniels:
0 ausencia de contracción
1 contracción sin movimiento
2 movimiento completo pero sin oposición ni gravedad
3 el movimiento puede vencer la acción a la gravedad
4 movimiento con resistencia parcial
5 movimiento con resistencia máxima

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