DEFORMIDADES ANGUALRES DE MIEMBROS INFERIORES - I

DEFINICIÓN
Las deformidades angulares de los miembros inferiores se refieren a aquellas que ocurren en el plano frontal. El genu varo es una deformidad en la cual las rodillas se encuentran lejos una de la otra (hacia fuera); el genu valgo es la situación contraria, en donde las rodillas están juntas y los pies separados (vértice rodilla interno).
JUSTIFICACIÓN
La consulta por deformidades angulares en miembros inferiores es frecuente pues constituye un motivo de preocupación importante para los padres. El diagnóstico puede llegar a ser un desafío para el médico ya que el tema puede no abordarse con la suficiente profundidad por considerarlo una condición benigna, o por el contrario magnificar su significación sometiendo al paciente a estudios radiológicos innecesarios o tratamientos tortuosos e inefectivos.
El medico familiar debe estar en la capacidad de evaluar estar deformidades angulares y distinguir entre las condiciones fisiológicas normales del desarrollo y las patológicas que requieren evaluaciones adicionales.
DESARROLLO DEL TEMA
¿QUÉ ES LO NORMAL?
El trabajo de Salenius y Vankka (1975) quienes determinaron mediante clínica y por telerradiografía la progresión de los ángulos de las extremidades inferiores en 1300 niños se ha convertido en la base para definir lo normal de lo patológico. Los resultados mostraron que antes del año de vida existe una marcada posición en varo de las piernas que comienza a cambiar a valgo a partir de los 18 meses. La posición de las piernas en valgo puede ser extrema a los 4 años y llegar a ser de unos 5 a 6 grados a los 7 años.
Los siguientes parámetros son los aceptados como normales:

• Recién nacido y lactante menor: Discreto genu varo y torsión tibial interna
• 18 – 24 meses de edad: Ángulo muslo pierna de 0° y la conformación angular se invierte
• 2 años – 4 años: Genu valgo progresivo
• 7 – 8 años: Alineación discretamente valga de los adultos

¿QUÉ ES ANORMAL?
Se considera anormal todo aquello que esté dos desviaciones estándar por encima o por debajo del promedio para la edad. Sin embargo, para simplificar, los siguientes parámetros son considerados como anormales:
Genu varo patológico:

• Niño que presenta alguna(s) de las siguientes características:
• Genu varo > 15° en ángulo muslo-pierna
• Distancia intercondílea mayor de 3 cm
• Genu varo de cualquier magnitud en un niño mayor de 24 meses
• Genu varo > 15° en ángulo femorotibial (Rx panorámica miembros inferiores)

Genu valgo patológico:

• Niño que presenta alguna(s) de las siguientes características:
• Distancia intermaleolar > 9cm
• Angulo muslo-pierna > 10° de valgo
• Angulo femorotibial > 7° en niños > 7 años (por radiografía panorámica)
• Angulo femorotibial > 9° en niñas > 7 años (por radiografía panorámica)

OTRAS CONSIDERACIONES DE ANORMALIDAD
Los siguientes hallazgos en la historia clínica o en el examen físico se deben considerar anormales:

• Asimetría en conformación angular de miembros inferiores
• Deformidades angulares acompañadas de baja talla (Percentil < 5)
• Displasias esqueléticas
• Enfermedades metabólicas (Raquitismo)
• Asociación con inestabilidad de rodilla
• Agenesia de ligamentos cruzados
• Hemimelia fibular
• Presencia deformidades angulares múltiples y características dismórficas: Osteogénesis imperfecta y displasias esqueléticas.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO
La historia clínica es la piedra angular. La exploración de la marcha es fundamental, aunque no siempre es fácil en el niño, quien, al sentirse observado, corrige, o al menos intenta hacerlo. En esta exploración es importante valorar la actitud de las rodillas (rótulas, si “miran” hacia dentro o hacia fuera), así como el ángulo del paso, si dirige las puntas de los pies hacia dentro o hacia fuera.
Debería completarse la exploración de la marcha haciendo andar al niño de puntillas, sobre los talones, saltar de forma monopodal (a partir de los cuatro a cinco años), así como hacerle levantar del suelo, donde se le hace sentar.
Si se sospecha asimetría, realizar medición de los miembros inferiores.
FACTORES DE CONFUSIÓN
Las alteraciones torsionales de miembros inferiores pueden ser un factor de confusión, por lo cual durante el examen físico se debe realizar pruebas para descartar dichas alteraciones

• Torsión tibial interna (¿genu varo?)
• Anteversion femoral excesiva
• Recurvatum de rodillas
• Hiperlaxitud ligamentosa (¿genu valgo?)

Un error habitual del examen clínico, que también se produce durante la realización de las radiografías, es forzar la aproximación de los pies y de esa manera ocultamos las rodillas valgas.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Las imágenes diagnósticas no son necesarias en deformidades angulares fisiológicas.
Se debe solicitar radiografía panorámica anteroposterior de miembros inferiores solamente cuando se sospeche deformidad angular patológica.
Los exámenes de laboratorio serán útiles sólo si se sospecha enfermedad metabólica: deformidades generalizadas, dismorfismo, talla baja, etc.
ENFOQUE TERAPEÚTICO
El papel del médico es explicar los cambios fisiológicos que ocurren en las extremidades inferiores de los niños, que usualmente mejoran espontáneamente y cuya historia natural no se modifica con el uso de calzado
Lynn Staheli, una de las personas que más ha publicado sobre el tema, resume su punto de vista sobre el “zapato correctivo”: “No ayuda a los niños, es costoso para la familia y es un descrédito para la profesión médica.”
El genu varo o valgo fisiológico se debe realizar observación clínica periódica.
En genu varo o valgo patológico: Se deben adoptar medidas terapéuticas, éstas dependen de la edad en el momento del diagnóstico y de la magnitud de la deformidad. No se justifica el uso de férulas. Se pueden realizar los siguientes procedimientos quirúrgicos que estarán a cargo del ortopedista:

• Hemifisiodesis transitoria o definitiva.
• Osteotomías para recuperar la alineación.

No se debe olvidar que el control del sobrepeso o la obesidad es indispensable para disminuir el genu valgo.
CONCLUSIONES
Después de revisar la evidencia expuesta, el equipo de medicina familiar de la Universidad Javeriana concluye:

• La gran mayoría de las deformidades angulares son variantes fisiológicas. El Genu Varo es común en menores de 2 años. El Genu Valgo es común entre los 3 y los 7 años.
• La mayoría de ellas se corrigen en forma espontánea y no requieren de manejo ortopédico alguno.
• Las plantillas, “zapatos ortopédicos”, y férulas han demostrado ser inefectivos.
• Cuando las angulaciones no se ajustan al patrón de edad, son asimétricas, producen dolor o limitación funcional, o se acompañan de otras características anormales se consideran patológicas y deben ser evaluadas.
• El manejo de cada caso se hará en forma individual.