DEFORMIDADES TORSIONALES DE MIEMBROS INFERIORES

El tratamiento de los defectos torsionales de los miembros inferiores durante el desarrollo posnatal continúa siendo en la actualidad objeto de controversias y desacuerdos entre los cirujanos ortopédicos. Se presenta una revisión exhaustiva a la luz de la bibliografía más reciente sobre sus diferentes aspectos, tales como, la etiología, el diagnóstico, las alteraciones funcionales y los procederes terapéuticos utilizados, ya sean conservadores o quirúrgicos. Al margen de la tendencia a la corrección expontánea y lo usualmente poco incapacitantes de estos vicios de torsión, se evidencia la necesidad de un diagnóstico exacto de su localización, permitirá la aplicación de una terapéutica precoz realmente efectiva. Por su asociación con la patología torsional y los frecuentes errores diagnósticos, se describen además los elementos esenciales en el reconocimiento y tratamiento del metatarso varo congénito.

DeCS: EXTREMIDADES; DISTONIA MUSCULAR DEFORMANTE/congénito; NIÑO; ADOLESCENCIA.
Los trastornos rotacionales de los miembros obedecen a causas psicógenas, espásticas y torsionales.1 Las torsiones de los miembros inferiores se producen como parte de los cambios morfológicos para adaptarse a la marcha y la bipedestación, pero cuando exceden o no alcanzan los valores normales son verdaderas deformidades y provocan alteraciones funcionales pues limitan la concatenación de movimientos, alteran la morfología del pie y la rodilla, provocan disfunción patelofemoral,2 y aunque en la práctica clínica no se ha comprobado,3,4 producen hiperpresiones articulares que llevan a situaciones preartrósicas 5 o se asocian en teoría con artrosis.6

Desarrollo

Se ha demostrado que a partir del 3er-4to mes de la gestación la extremidad inferior comienza a girar hacia adentro para colocarse en sentido anteroposterior, además se torsiona el cuello femoral hacia delante, hasta alcanzar al final de la gestación 25-50°, lo que disminuye progresivamente en los primeros años de la vida (fig. 1).
Al terminar el crecimiento quedan unos 15° de anteversión femoral (fig. 2), igualmente la tibia pierde rotación interna de aproximadamente un grado por año, de manera que el lactante tiene unos 5° de rotación externa, en la niñez 10° y aproximadamente 20° en adultos. Esto permite que durante el apoyo la cadera, merced a la anteversión, quede perpendicular a la marcha, mientras que la torsión externa de la tibia lleva al pie a quedar casi paralelo al sentido de la marcha.7,8

Fig. 1. Torsión progresiva hacia adelante del cuello femoral (anteversión), alcanzando al final de la gestación de 25 a 50o.

Fig. 2. Ángulo de anteversión femoral normal (15°) al terminar el crecimiento.

En la atención primaria son frecuentes las consultas por estas afecciones y no siempre es fácil su localización exacta. Lo disperso de la bibliografía, las múltiples variantes de tratamiento y lo controvertido de la decisión quirúrgica nos motivaron a una revisión de las tendencias actuales en su diagnóstico y tratamiento.

Etiología

Se han considerado diversos factores:

1. Alineación fetal persistente: Los 2 tipos morfológicos normales del recién nacido (adducción o abducción de las caderas) deben desaparecer a las pocas semanas de vida.7
2. Herencia: La anteversión y la rotación tibial interna tienen un carácter hereditario autosómico dominante.2,8
   
3. Posturas viciosas mantenidas:

a) Durante el sueño2,9,10

• Decúbito prono con rotación interna de los pies: Puede provocar rotación interna de las caderas, torsión tibial interna, genu varo, pie equino y metatarso varo.
• Decúbito prono con rotación externa de los pies: Puede ocasionar rotación externa de las rodillas, pie valgo o equino.
• Decúbito prono con rotación neutra de los pies: Puede llevar al pie tarso equino.
• La posición en rana: Puede producir rotación externa de las caderas o rodillas, valgo o abducción de los pies.
  

b) Hábitos al sentarse en posición de sastre, sastre invertido u otros que pudieran alterar la evolución normal.5,11,12

4. Desequilibrio muscular por hipotonía o hipertonía, espasticidad, parálisis, traumas, rigideces o fibrosis      musculares.13
5. Laxitud de las cápsulas, tejidos, aponeurosis y tendones, producidos por diferentes entidades.8
6. Afecciones metabólicas que alteran la resistencia o la adaptación del tejido óseo.14
7. Alteraciones de las epífisis producidas por patologías que afectan su desarrollo normal.7

Tipos

Las torsiones se presentan en un extremo óseo o en ambos, y pueden ser internos o externas, en el mismo sentido (aditivas), o en sentido inverso (compensadoras). En el fémur proximal se describen la anteversión y la retroversión femoral; en el extremo distal suelen acompañarse de torsiones proximales de la tibia, y como ambas epífisis se encuentran unidas, se habla de torsión interna o externa de la rodilla. En el extremo distal de la tibia se aprecia torsión interna y externa.
Exploración de las variantes torsionales:3,9,12

a) Ángulo de progresión del pie (APP): Observando caminar al niño, se determina el ángulo entre el eje del pie y la línea de progresión en el piso, se expresa con signo negativo o positivo, y son anormales cifras mayores de + 20° para la torsión externa y de - 5° para la torsión interna (promedio de 10°).
b) Ángulo de rotación de las caderas (ARC): En decúbito prono con las rodillas en 90° y la pelvis nivelada, se permite la miembro explorado caer hacia afuera para la rotación interna, o adentro para la rotación externa, denota el ángulo entre la vertical y el eje tibial. Varía con la edad, en el lactante la rotación externa es máxima (± 90°), en la niñez disminuye y se equipara con la interna; al terminar el crecimiento el varón tiene usualmente mayor rotación externa, mientras que en la hembra se igualan o es un poco mayor la interna. La suma de ambas rotaciones es de 100°, aunque normalmente la rotación interna no excede de 70°. Se diagnostica como rotación mínima de 70 a 80°, moderada entre 80 y 85° y más de 85 se considera con marcada rotación interna.
c) Ángulo muslo pie (AMP): En decúbito prono con flexión de 90° de la rodilla y el tobillo. Se establece que el ángulo entre los ejes del muslo y el pie normalmente es de 10 a 30°; si es menor, hay rotación interna de la tibia, y si es mayor, hay rotación externa. Para un diagnóstico correcto es necesario tener en cuenta la edad del niño, explorar cada miembro repetidas veces y conformar el perfil torsional para su análisis posterior.

Diagnóstico y tratamiento

Anteversión femoral

Es el defecto torsional más frecuente14, el eje del cuello femoral gira exageradamente hacia delante con relación al eje transcondíleo del fémur. Su mayor expresión clínica ocurre entre los 4 y 8 años7 con tendencia a la corrección espontánea alrededor de los 7 años,10 y puede compensarse por una torsión tibial externa, o un cambio en la inclinación del acetábulo y agravarse por una rotación tibial interna.5,11,15
Es generalmente bilateral, afecta más el sexo femenino (2:1), suelen dormir boca abajo con las caderas flexionadas y los pies en rotación interna, al deambular a veces los pies giran hacia adentro 90°, tienen caídas frecuentes, se sientan en posición de sastre invertido y la rotación externa de las caderas disminuye. El APP es mayor de -5° y el ARC interno de más de 70°. Desde el punto de vista radiográfico tradicionalmente se emplea la técnica de Rippstein o el método de Dunlop y Shander.2,16 La tomografía (TAC) aporta los datos de mayor exactitud, siendo de elección en el preoperatorio,17,18 mientras que la ecografía (US) permite constatar la evolución del tratamiento, empleándose generalmente el método de Elke por su sencillez.19,20
El tratamiento conservador incluye el fisioterapéutico (inicial y obligado para corregir los desequilibrios y retracciones),4 el postural (evitando posiciones viciosas durante el sueño o al sentarse), y por último, una variada gama de ortesis como son la férula de Hoffman, la férula de Miralles, la férula de Inmoyba, la férula CRS y la férula de Dennis Browne.2,5 Staheli3 señala que las cuñas en el calzado son ineficaces.
En cuanto al tratamiento quirúrgico (osteotomía desrotadora femoral), existen criterios controvertidos. El candidato potencial es aquel niño con alteraciones funcionales que no evoluciona satisfactoriamente.15,21 Somerville7 lo indica después de los 8 años con anteversión mayor de 45° y abolición de la rotación externa. Para Staheli,3 solo si hay incapacidad funcional y estática importante, tomando muy en cuenta la edad y otras anomalías asociadas; a veces es necesario realizar una osteotomía desrotadora de la tibia si es notable la torsión externa secundaria.
Retroversión femoral
Se produce cuando el ángulo de retroversión es superior al que corresponde con la edad. Duermen boca arriba con los pies en rotación externa, al deambular recuerdan la marcha de Charlot,22 y se sientan en posición de sastre. El APP es mayor de + 20° con un ARC externo aumentado,4 los estudios radiográficos, la TAC y el US tienen características similares a la anteversión.
El tratamiento no quirúrgico para algunos es poco eficaz,15,22 solo tiene importancia dentro de él las ortesis.2 El criterio quirúrgico también es de excepcional indicación en niños mayores de 8 años con abolición de la rotación interna.23 En Cuba, para ambos casos, se utiliza el tratamiento conservador en espera de la corrección espontánea que habitualmente se produce, y se examina el niño cada 6 meses. La férula de Dennis Browne en ocasiones es ineficaz, y además puede producir deformidades en los pies. No son necesarios estudios imagenológicos a menos que haya inestabilidad de las caderas.23
Torsión interna de la rodilla
Suele acompañar a la anteversión, el genus varo y a la torsión tibial interna.2,24 Al deambular, las rodillas contactan una con otra e imposibilitan la carrera, al estar las rótulas dirigidas hacia adentro. Cuando se acompaña de anteversión y torsión tibial externa, se produce la triple deformidad de Judet, en la que la tuberosidad tibial está desplazada hacia afuera junto al ligamento rotuliano y la rótula hacia adentro, lo que aumenta el ángulo Q con hiperpresión del compartimiento externo.6,13,25
Las ortesis son de difícil indicación por ser torsiones de signo contrario, por lo que adquiere un papel preponderante la cirugía (osteotomía supratuberositaria desrotadora de la tibia) cuando no se corrige antes del final del desarrollo y hay trastornos funcionales, para normalizar así el aparato extensor.6,25

Torsión externa de la rodilla
La alteración funcional depende del estado torsional del cuello femoral y la pierna. Cuando hay anteversión es compensadora y no es grave el trastorno,23 pero si se asocia a torsión tibial externa, la marcha será en rotación externa marcada.
Ambas torsiones de la rodilla tienen una medición clínica difícil ya que los elementos diagnósticos no son evidentes.6 Al flexionarse las rodillas en bipedestación y con los pies en el plano sagital, puede comprobarse que estas se aproximan si la torsión es interna o se separan si es externa.16,22 La TAC es muy exacta y además de informar la torsión de las rodillas, documenta sobre el estado torsional del resto del miembro.17,18
Torsión tibial interna
El eje del pie no corresponde con el eje de la rodilla, su grado depende de la edad y es variable de una persona a otra. Durante los 2 primeros años de vida es común en un grado mínimo, lo que debe invertirse normalmente con el crecimiento. De persistir tiene tendencia a la corrección entre los 7 y 8 años.14 Deambulan con los pies hacia adentro, propiciando el valgo del calcáneo y prominencia del escafoides.26 Se asocia con anteversión femoral, torsión interna de la rodilla y metatarso varo.12,27 El APF es de más de -5° y el AMP será menor de 10°.

Torsión tibial externa
Casi todos los niños y adultos caminan con ligera rotación externa, y en los casos exagerados se constatan los pies talus. Suelen dormir boca abajo con los pies hacia fuera, deambulan recordando la marcha de Charlot,2 con falta de estabilidad y caídas frecuentes.
El AFP es mayor de +20° y el AMP mayor de 30°. Tachjian28 plantea que la medición de ambas torsiones es mejor hacerla con el niño sentado en el borde de la mesa, con las rodillas en 90°, midiendo el ángulo entre la espina de la tibia y el segundo rayo. Los estudios radiográficos aportan mayor exactitud en adolescentes y adultos, mediante los métodos de Nachlos o el de Hulter y Scott, también se emplean la TAC y el US.
Para la torsión tibial interna se indica tratamiento en los casos exagerados, después de los 2 años sin corrección espontánea y con antecedentes familiares, utilizando ortesis en los casos rebeldes: fémura de Dennis Browne (nocturna, a partir de los 18 meses, con rotación externa de 30-35°, y si es unilateral en el lado sano se coloca solo en 10°; cintas elásticas (twister) (con orejuela externa en niños mayores de 2 años y hasta los 10); férula de Sabel; férula de Saint Germain; férula de Clubax; férula de Inmoyba y la CRS.2
Igualmente, se empleará un calzado adecuado para evitar acciones no deseadas en el pie y se revalorará al niño cada 3 meses hasta que el AMP muestre una rotación externa normal. El enyesado no se justifica,3 y el proceder quirúrgico (osteotomía derotadora supramaleolar), coloca el eje del tobillo en 15° de rotación externa en niños mayores de 8 años con incapacidad funcional.12,26
Para la rotación externa hay similares pautas de tratamiento. Tachdjian28 refiere que no se corrige espontáneamente, e indica tratamiento precoz, sobre todo si es mayor de 25°, empleando la férula de Fillauer o de Dennis Browne, colocando el pie en posición neutra. El proceder quirúrgico solo está indicado en niños mayores de 10-12 años.
En nuestro país se utilizan las férulas de Dennis Browne y los twister con las correcciones correspondientes en cada caso. Es importante también saber si los padres o hermanos padecieron esta deformidad de forma persistente, lo que alejaría la posibilidad de una corrección espontánea. El proceder cruento es poco usual.
Aunque no constituye un vicio torsional, por su frecuente asociación y confusiones diagnósticas, describiremos las peculiaridades del metatarso aducto o varo congénito. Se plantea que los 2 términos son innecesarios y se asume solo el de varo.29 El antepié se coloca en varo con relación al retropié, provocando una marcha con desviación interna de los dedos; el borde externo del pie es convexo y puede encontrarse un pliegue transverso en su borde interno, y no hay explicación para esta deformidad.30,31 Puede ser móvil (corrección pasiva) o fija (menos frecuente), desaparecer en las primeras semanas de vida (flexible) o persistir y requerir tratamiento (rígido).
Habitualmente se corrige espontáneamente, y el 10 % es progresiva y rígida. Se asocia con anteversión femoral, torsión tibial interna, pie zambo, displasia de cadera o del acetábulo, y provoca que el galeno poco experimentado no logre un diagnóstico preciso.32
De acuerdo con la posibilidad de abducir el antepié, el metatarso varo se clasifica en leve, moderado o grave.33
El tratamiento para estas cosas es esencialmente conservador, llevando el pie en posición contraria varia veces al día, así como la corrección postural durante el sueño. En los casos moderados y severos es mejor la distensión sucesiva con bota de yeso bien moldeada a partir de los 3 meses, que se cambia periódicamente durante 6-12 semanas, seguido de un calzado de Norma Invertido o recta por 1-2 años. De asociarse a defectos torsionales se utilizarán los métodos descritos para estos casos.1,29,30
Para el proceder quirúrgico existen múltiples técnicas sobre partes blandas y hueso, en deformidades severas, persistentes, dolorosas y antiestéticas o que dificulten el uso del calzado.32-34 La clínica Campbell32 recomienda en niños entre 2 y 4 años, una capsulotomía tarsometatarsiana, y en niños de 4 o más años osteotomía en cúpula múltiple u osteotomía doble, medial en la cuña y lateral en el cuboides, seguida de un enyesado y del cambio del calzado previo y apropiado.1 En nuestro medio se siguen similares pautas de tratamiento.
En resumen, la terapéutica de estas deformidades estará condicionada por la gravedad de la lesión y la edad, y es importante conocer los mecanismos torsionales, su localización exacta y la tendencia a la corrección espontánea de no existir un antecedente hereditario persistente, lo que evitará iatrogenias o ineficacias terapéuticas.